【保險律師】住院107天切除腫瘤，為何手術金0元？分析「住院必要性」與「非關聯手術」之醫療險給付爭議

前言：醫生說可以住院，保險就一定賠嗎？

許多保戶認為，只要主治醫師開立診斷證明書建議住院，保險公司就應全額理賠。然而，當發生爭議進入訴訟之中，法院往往會委託第三方醫療機構進行鑑定，可能推翻原本的住院天數認定。

近期臺北地方法院一則判決（112年度保險字第87號），保戶因糖尿病併發症住院長達 107 天，期間還進行了胸部腫瘤切除手術，原以為能獲得 70 餘萬的理賠，最終法院卻認定僅前9 天住院符合必要性，且手術保險金全數駁回，判賠金額僅 4.5 萬元。其中的法律爭點與理賠邏輯，值得所有保戶與從業人員借鏡。

一、案例事實與雙方主張

1、案件背景
原告（保戶）投保南山人壽終身壽險並附加醫療保險附約（住院醫療、住院費用、居家療養、手術醫療等）。原告因糖尿病腎病變、下肢水腫前往長庚醫院就診，於 111 年 2 月至 6 月間在長庚醫院中醫病房自費住院共 107 天，並在住院的第 64 天進行了胸部腫瘤切除手術。

2、原告（保戶）主張

住院是經過長庚醫院醫師診斷，認為有醫療必要才辦理，並非無理要求。
住院期間確實進行了手術，保險公司應依約給付手術費、醫療雜費、住院費、住院日額、居家療養保險金等，共70萬4千元。

3、被告（保險公司）主張

住院必要性不足：原告各項數值（血壓、血糖）未達住院標準，且下肢水腫在住院第 9 天就消除，可見沒有住院接受治療的必要。原告住院純屬「療養、調理」身體，屬於保險契約除外責任範圍。

二、法院判決理由：為何70萬砍到剩4.5萬？

1、住院必要性僅認列「9天」

法院依據長庚醫院的函覆，認定原告確實是因主治醫生考量原告雙下肢浮腫的病情有觀察的必要，所以建議原告住院接受治療，因此原告住院並非單純為調養、療養身體。

但依據中國醫藥大學附設醫院的鑑定意見，合理的住院日數應以「症狀緩解日」為準。病歷顯示原告在 111 年 2 月 25 日（住院第 9 天）水腫已消除，且無其他併發症。因此，超過第 9 天後的住院天數，被視為不具醫療必要性，保險公司無須理賠。

2、手術發生在「非必要住院期間」

原告雖有進行手術，但手術日期為111年4月21日，此時已不符合法院認定的「合理住院期間（111年2月25日）」。既然當下已無住院必要，所支付的相關醫療手術費和雜費自然不能請求理賠。

3、手術醫療保險金給付遭駁回的原因

缺乏關聯性：住院主因是治療「糖尿病腎病變」，但胸部腫瘤並非糖尿病的適應症。
違反保單條款：保單條款約定需「經醫師診斷必須住院手術治療」，但原告住院是因糖尿病引起的下肢浮腫，希望藉由住院治療改善水腫，住院的主訴中並未提及要接受胸部腫瘤切除手術。

三、保險律師評析：針對「手術醫療費用」理賠之爭議

本案保戶最無法接受的，莫過於「人都住院開刀了，為什麼胸部腫瘤切除手術費用一毛不賠？」針對此點，弘曜法律事務所提出以下建議，供民眾、保險從業人員參考：

1. 「順便開刀」無法將無效住院「合法化」

許多民眾有錯誤觀念，認為既然因慢性病住院了，不如順便處理身上的小毛病（如息肉、良性腫瘤）。但在醫療險的理賠上，住院醫療給付的前提嚴格綁定「住院必要性」。

若原定的住院原因（如本案的水腫）已消失，後續為了做一個的手術而繼續留院，這段期間將被視為「非必要住院」，且導致後續的手術失去依附，因而不能請求保險給付。

2. 醫療鑑定的影響性：區分「主治醫生的臨床判斷」與「客觀醫療常規」

雖然主治醫師同意讓保戶住院，但在本案中，法院亦採信公正第三方的鑑定意見，並以此認定「必要住院期間」以及「胸部腫瘤並非糖尿病的適應症」。

這提醒我們，醫師的診斷證明並非絕對的金牌，若違背一般醫療常規，亦會影響訴訟結果。

3. 保單條款中的文字約定：「必須」二字

本案中的手術醫療保險附約第 14 條載明：「經醫師診斷必須住院手術治療」。法院解讀此條款時採實質認定，即患者經醫生診斷後，確有疾病須住院接受手術治療。

四、結論與建議

「醫療險不是自助餐。」本案判決提醒保戶，在做醫療決策前，仍應檢視是否符合保單條款的約定，以免後續理賠發生爭議。

給保戶的具體建議：

勿將醫院當療養院：若症狀已緩解，僅因個人因素而延長住院，極可能面臨拒賠。
檢視手術性質：若計畫在住院期間進行額外手術，需確認該手術是否具備「住院必要性」，該手術是否與入院主訴相關。
遭遇拒賠，尋求專業協助：醫療保險理賠爭議涉及複雜的條款解釋與醫學判斷。若您面臨類似理賠遭到大幅刪減或拒賠的情況，建議儘早諮詢專業律師，評估爭取權益的可能性。